Was tun bei Kaftrio-Startproblemen?

Manchmal Geduld erforderlich

 

Vorbemerkung: Dieser Artikel stellt eine Ansammlung individueller Patientenerfahrungen aus den USA und dem deutschsprachigen Raum dar, wo wir wiederkehrende Muster ausmachen konnten.

Obgleich wir das Dokument sehr erfahrenen CF-Mediziner*innen zur Durchsicht vorgelegt haben, ist es wichtig, Probleme generell zunächst mit dem eigenen CF-Behandlungsteam zu besprechen, zumal nur dadurch deren Erfahrungsschatz deutlich zunimmt. Es spricht auch nichts dagegen, diesen Artikel als Link oder ausgedruckt an das Behandlungsteam weiterzuleiten.

Außerdem ist jede unerwünschte Wirkung schon deshalb weiterzuleiten, weil wiederum das CF-Behandlungsteam in der Pflicht steht, diese Informationen an geeignete Stellen weiterzuleiten (siehe Artikel BfArM/Pharmakovigilanz). Alle neuen Medikamente, so auch die Kombination Kaftrio/Kalydeco, stehen unter „verschärfter Beobachtung“ durch Fachbehörden. Auch der Hersteller ist verpflichtet, proaktiv die Arzneimittelsicherheit zu wahren.

Stand: 1. Fassung 30.10.2020

„Bei den Nebenwirkungen von Kaftrio muss man einfach Geduld haben. Meistens verschwinden sie von allein.“

Während der Therapiestart dem Großteil der Patient*innen keine Schwierigkeiten bereitet, gestaltet sich für manche der Einstieg in die Therapie mit Kaftrio + Kalydeco durchaus schwieriger, ohne dass es sich voraussagen ließe, für wen dies der Fall ist.

Wir stellen hier ein paar Patientenerfahrungen zu den Nebenwirkungen zusammen, die in den beteiligten Organen auftreten können.

Gerade die häufigsten und vielleicht auch unangenehmsten Symptome sind überwiegend in den ersten Wochen zu beobachten. Manchmal dauern sie nur ein paar Tage an, manchmal erfordern sie große Geduld. Aus der Tatsache, dass diese „Nebenwirkungen“ in den allermeisten Fällen vorübergehend zu sein scheinen, mag man ableiten, dass in den ersten Wochen ein großangelegter Umbau- und „Reinigungsprozess“ in den Organen stattfindet, in denen CFTR-Proteine wie weiter oben beschrieben eine Rolle spielen. Exaktes Wissen liegt nicht vor und dürfte auch schwer zu ermitteln sein, da es sich um ein komplexes und vorübergehendes Phänomen handelt.

Generell können wir empfehlen, sich nach Möglichkeit Zeit und Ruhe für diese Umstellung zu gönnen. Wenn man dabei noch in die Schule geht, einer Arbeit oder Studium nachgeht, ist der Umstellungsprozess vielleicht schwierig.

Kopfbereich

Viele Patienten berichten gleich zu Beginn über Kopfschmerzen. Die Nasennebenhöhlen sind mit Schleimhaut ausgekleidet und zudem liegen bei CF häufig Polypen vor. Auch „Naselaufen“ sowie Niesen können den Umbauprozess begleiten. Einige Patient*innen bemerken schon in den ersten Tagen, dass die Nasenatmung wieder leichter vonstattengeht. Ein seit langem verlorengeglaubter Geruchssinn kann zurückkehren.

Auch, wenn die Kopfschmerzen schnell wieder verschwinden, können sie noch ein paar Mal im späteren Verlauf auftreten. Einige Patient*innen berichten, dass diese nicht gut auf Schmerzmittel ansprechen. Es können sich in dieser Phase gründliche Nasenspülungen oder Inhalationen über die Nase, etwa mit dem Pari Sinus, bewähren. Es gibt Hinweise, dass hier mit Azithromycin entzündliche Prozesse und auch die Entstehung von Ödemen gemindert werden könnten. Auch ein Glukokortikoid für eine kurze Zeit mag sinnvoll sein.

Lunge

In Bezug auf die Lunge werden selten unangenehme Symptome geschildert. Ein vor der Medikation vorhandenes Gefühl von Atemnot verschwindet meist sehr schnell, was als überaus angenehm wahrgenommen wird. Viele Patient*innen können bereits nach kurzer Zeit auf Sauerstoff in vielen Situationen verzichten und machen plötzlich fast beschwerdefrei kilometerlange Spazierrunden. Die Sauerstoffsättigung steigt, die Herzfrequenz fällt. Das Sekret verflüssigt sich. Die Schleimmobilisation beginnt meistens in den ersten Tagen, oft sogar in den ersten drei Stunden. Manche, die in der Vorgeschichte Blutungsereignisse hatten, fühlen sich vom „Brodeln“ in der Lunge daran erinnert und sind dann ganz erleichtert, dass es nur der Schleim ist, der plötzlich so flüssig ist. Gerade in der Anfangszeit können sandkorn-, perlen- oder lehmartige Gebilde oder ganz einfach „Brocken“ hochgehustet werden, die wahrscheinlich schon lange in der Lunge saßen. Eine Reizhustenattacke kann das vorher schon ankündigen. Das sind insofern auch Tage der Wahrheit in Bezug auf die Frage, inwieweit die vorherige Inhalationstherapie ausreichend war, selbst wenn sie aufwändig durchgeführt worden war. Es ist wichtig, weiter zu inhalieren. Nach einiger Zeit wird unter der Kaftrio-Therapie manchmal die Inhalation mit hypertoner Kochsalzlösung als unangenehmer als zuvor beschrieben. Dann kann der Wechsel auf einen niedrigeren Salzgehalt der Inhalationslösung in Absprache mit dem ärztlichen CF-Versorger sinnvoll sein.

Patient*innen, die in der Vergangenheit schon Hämoptoen (größere Blutungsereignisse der Lunge) hatten, machen sich eventuell Sorgen, dass die Therapie mit Kaftrio dies wieder auslösen könnte. Bei Hämoptoen platzen meist Blutgefäße. Ganz anders Hämoptysen, bei denen es sich lediglich um Blutbeimengungen handelt. Das Blut stammt hierbei entweder aus kleinsten Gefäßen oder entspringt einfach einer wunden Schleimhautoberfläche. Beide Formen dieser Blutungsereignisse wurden weder als Ausschlussgrund zu den Trikafta/Kaftrio-Zulassungsstudien angesehen, noch wurden sie in den Studien als Nebenwirkung notiert. Die Vermutung liegt nicht fern, dass die Wahrscheinlichkeit dieser Blutungsereignisse eher sinkt, da sich durch die Therapie die Entzündungssituation in der Lunge grundlegend bessert und daher allein die Blutmenge in der Lunge eher abnehmen dürfte. So sehen die meisten Erfahrungen auch aus: Bei fast allen Patient*innen mit Blutungsereignissen in der Vorgeschichte nehmen diese an Zahl und Intensität nach Therapiestart deutlich ab.

Magen

Auch der Schleim im Magen eines Menschen mit CF ist zähflüssiger zusammengesetzt. Bei einem empfindlichen Magen können Übelkeit und/oder mitunter starke Magenschmerzen in der ersten Zeit auftreten. In Absprache mit der CF-Ambulanz kann in solchen Fällen für eine kurze Zeit ein PPI (Protonenpumpenhemmer) erwogen werden, um die Schleimhaut in dieser Phase ein wenig vor der Magensäure zu schützen.

Darm

Es können teilweise heftige Bauchschmerzen auftreten. Es ist sehr empfehlenswert, von Anfang an die Dosis an Macrogol (wie zum Beispiel in Movicol enthalten) deutlich zu erhöhen. Massive, teils festklumpige Schleimabgänge reißen sonst an der Darmschleimhaut, was dann als sehr schmerzhaft empfunden wird. Es kann bis zu zwei Wochen dauern, bis die massenhaften Schleimabgänge beendet sind, falls hier vorher schon ein Problem im Darm vorlag. Die Sorge, durch ein „zuviel“ an Macrogol die Nährstoffaufnahme zu behindern, ist bei CF eher unbegründet. Patient*innen berichteten auch von einer „Grundreinigung“ mit Picoprep oder CitraFleet zu Anfang der Kaftrio-Therapie. Das sind ebenfalls Abführmittel, die normalerweise zur Vorbereitung auf eine Darmspiegelung verwendet werden. Von Flohsamenschalen sollte man vielleicht Abstand nehmen. Eine Patientin berichtete nämlich von einem Wiederanstieg des Schweißchlorids während der Einnahme von Flohsamenschalen. Ob die Flohsamenschalen ursächlich waren für die verminderte Medikamenten-Wirkung, ist zwar nicht aus einer einzigen Fallbeschreibung ablesbar, nicht nur angesichts der hohen Therapiekosten wäre es allerdings leichtsinnig, diese Möglichkeit leichtfertig abzutun. In Einzelfällen haben amerikanische Patienten von bis zu sechs Monaten berichtet, bis die Bauchschmerzen endlich abgeklungen waren.

In Absprache mit dem ärztlichen CF-Versorger bieten sich als hilfreiche Maßnahmen etwa der Krampflöser Buscopan sowie Novaminsulfon an, ein Schmerzmittel, das im Darmbereich gut wirkt. Weil Buscopan allerdings auch die Darmtätigkeit dämpft, sollte dadurch keine Verstopfung riskiert werden.

Bei einer Behandlung anhaltender Schmerzen sollte immer darauf geachtet werden, nicht erst dann die nächste Dosis zu nehmen, wenn der Schmerz schon wieder da ist, sondern besser nach Zeitplan. Im Allgemeinen sinkt dadurch der Schmerzmittelverbrauch. Natürlich muss man immer mal schauen, ob die Schmerzen überhaupt noch da sind. Eine längerfristige Einnahme von Schmerzmitteln sollte, wie grundsätzlich, so auch in diesem Fall keinesfalls ohne ärztliche Rücksprache erfolgen.

Die Bauchspeicheldrüse produziert nicht wieder Enzyme, wenn sie das vor der Kaftrio-Therapie nicht vermochte. Dennoch nimmt der Bedarf an Enzymen mittelfristig ab, vermutlich, weil vor allem die Ausschüttung von Bicarbonat im Zwölffingerdarm, das ist der Darmabschnitt direkt nach dem Magenpförtner, endlich viel effektiver als bei CF üblich funktioniert. Durch das dann weniger saure Klima im Dünndarm spalten die zugeführten Enzyme die Nahrungsbestandteile besser auf, Enzyme funktionieren nämlich schlecht im sauren Milieu. Wahrscheinlich kann der Dünndarm nun auch die Nährstoffe besser aufnehmen, weil die Schleimhaut besser funktioniert. Die Enzyme deshalb niedriger zu dosieren, weil sonst der Stuhl zu hart wird, ist häufig gar keine gute Idee. Natürlich ist der Stuhl mit einem höherem Restfettgehalt „geschmeidiger“, aber dieses Fett hat im Dickdarm nichts zu suchen, dort kann es nicht aufgenommen werden, vielmehr stört es die dortigen Abläufe – wie vielleicht bisher schon. Festen Stuhl sollte man mit einer entsprechenden Menge an Macrogol über den Tag verteilt bekämpfen, auch immer mit viel Flüssigkeit danach. Die einzigartige Fähigkeit von Macrogol liegt darin, diese Flüssigkeit an sich zu binden und so die Aufnahme durch die Dickdarmwand (der Begriff Dickdarm kommt von seiner Aufgabe des Eindickens) zu verhindern. Diese Wasserwalze sorgt dann für ein Weichbleiben des Stuhlgangs, ohne die Verdauungsprozesse so zu stören, wie es eine zu geringe Enzymgabe täte. Auch Produkte aus löslichen Ballaststoffen der Guarbohne, wie etwa Optifibre, können helfen, den Stuhl geschmeidiger zu halten. Die Ballaststoffe besitzen auch eine prebiotische Funktion im Sinne einer Unterstützung nützlicher Darmbakterien. Auch Magnesium oder ACC 600 (kann verordnet werden) sind unbedingt einen Versuch wert, immer in Absprache mit Ärztin oder Arzt!

Interessanterweise gibt es aber auch Patient*innen, die über einen erhöhten Enzymbedarf unter Kaftrio berichten. Vielleicht ist in diesen Fällen die Geschwindigkeit in der Dünndarmpassage zu hoch. Man kann derzeit nur spekulieren.

Haut

Nicht selten kommt es nach Wochen zu einem teilweise heftigen und juckenden Hautausschlag. Dies ist vor allem bei Frauen der Fall und mit der Einnahme von Kontrazeptiva. Hier kann es in einzelnen Fällen ratsam sein, in Absprache mit der Ambulanz das Kaftrio und Kalydeco kurz abzusetzen, bis sich die Haut wieder beruhigt hat. Meistens kommt der Ausschlag danach nicht wieder. Antihistaminika wie Desloratadin oder Fexofenadin mildern die Symptomatik häufig ins gut Verträgliche ab. Manchmal lässt sich dadurch eine Behandlungsunterbrechung umgehen. Auch Aloe-Vera-Gele wurden von Patient*innen mit Erfolg angewendet.

Auch über Akne wird berichtet. Eine mögliche Erklärung könnte darin liegen, dass das Mikrobiom der Haut („Hautflora“) durch den plötzlichen Rückgang von Salz aus dem Gleichgewicht gerät. Möglicherweise hilft in solchen Fällen der Einsatz von Antibiotika. Auch hormonelle Einflüsse werden diskutiert, zumal Patientinnen häufiger mit Akne zu tun haben als Patienten. Das Stichwort hier: Östrogendominanz.

Auch über eine gesteigerte Neigung zu Sonnenbränden, also eine erhöhte UV-Empfindlichkeit, wird immer wieder berichtet. Auf den Sonnenschutz sollte deshalb noch mehr Wert gelegt werden.

Augen

Manche Patient*innen berichten über eine gesteigerte Lichtempfindlichkeit. In Tierversuchen wurden hin und wieder Katarakte (Linsentrübungen) unter Kaftrio/Kalydeco beobachtet. Daher werden von vielen CF-Ambulanzen von Zeit zu Zeit augenärztliche Untersuchungen angeordnet. Patienten/innen unter 18 Jahren MÜSSEN zum Augenarzt (siehe auch Beipackzettel).

Bauchspeicheldrüse

Wie bereits gesagt, wird eine Bauchspeicheldrüse, die ihre Fähigkeit verloren hat, Verdauungsenzyme zu produzieren, diese durch Kaftrio mit höchster Wahrscheinlichkeit nicht wiedergewinnen. Was einen etwaigen CF-Diabetes betrifft, an dem die Bauchspeicheldrüse ebenfalls beteiligt ist, sieht die Situation anders aus. Besonders in den ersten Wochen und Monaten kommt es häufig zu heftigen, teils unerklärlichen Blutzuckerschwankungen, die für die Patient*innen eine besondere Herausforderung darstellen. Die gesamte Regulation scheint aus den Fugen zu geraten. Die meisten Patient*innen berichten aber auch, dass sich die Situation einige Monate später beruhigt und etwa zum früheren Niveau zurückkehrt.

Patient*innen berichten manchmal von einer deutlichen Verbesserung, wenn sie ihr „schnelles“ Insulin bereits vor und nicht erst zum Essen nehmen. Bei Insulinpumpen muss manchmal die Basalrate gesenkt werden, falls nach Therapiestart mit Kaftrio häufig Unterzuckerungen auftreten.

Leber

Ähnlich der vorübergehenden Hautproblematik kommt es bei manchen Therapiestartern zu einem teilweise deutlichen Anstieg der Leberwerte. Es kann aber auch nach vielen Monaten noch zu einem Anstieg der Leberwerte kommen. Dabei scheint dies eher selten mit vorbestehenden Leberproblemen zu tun haben, sondern evtl. Zeichen einer vorübergehenden Belastung der Leber mit Giftstoffen, die vom Körper über die Leber ausgeschieden werden. Es ist wichtig, dass wenige Wochen nach Therapiestart die Leberwerte kontrolliert werden und bei Auffälligkeiten engmaschiger nachkontrolliert wird. In vielen Fällen hat sich die Situation nach einer vorübergehenden Dosisreduzierung oder Therapieunterbrechung behoben.

Interessanterweise berichten gerade Patient*innen, bei denen mit einem Therapiestart wegen schlechter Leberwerte zunächst gezögert worden war, von teilweise deutlich verbesserten Leberwerten. Schlechte Leberwerte können somit eher ein guter Grund für einen Therapiestart sein.

Mehrere Patient*innen berichten von Erfolgen mit Ursodeoxycholsäure, das den Gallefluss verbessern soll, und Mariendistelpräparaten, die Leberzellschäden „reparieren“ können.

Gewicht

Aufgrund vielfältiger Effekte sinkt der Kalorienbedarf häufig erheblich. Leider bekommen einige Patient*innen durch den Kaftriostart einen kaum stillbaren Hunger, was eine echte Herausforderung darstellen kann.

Zunächst einmal sollte man sich darüber klar sein, dass der Körper nun „sein Gewicht“ finden möchte, stellt das Gewichtaufholen vieler Menschen mit CF die Erfüllung langgehegter Wünsche dar.

Was tun, wenn der BMI ungebremst über die 25 „rauscht“?

Eventuell kann therapeutisches Fasten erwogen werden, was aber unbedingt mit der CF-Ambulanz sorgfältig besprochen werden muss. Ein weitgehender Kalorienverzicht (max. 500 kcal pro Tag), eingeleitet mit einer gewissenhaften Darmreinigung, geht häufig schon ab dem 2. Tag mit einem Ausbleiben des Hungers einher. Es gibt eine ganze Reihe weiterer positiver Effekte dieses Fastens. Es verwundert da nicht, warum Fasten ein Teil aller großen Weltreligionen geworden ist. Schließlich ruft man damit ein Urzeitprogramm auf, das eigentlich dringend darauf gewartet hat, zum Einsatz zu kommen. Aber wie gesagt, Ambulanzberatung ist notwendig und die Rückkehr aus strikten Fasten muss mit Schonkost begonnen werden, da der Darm langsam wieder aktiviert werden muss. Sonst geht der Schuss nach hinten los, allerdings nur im übertragenen Sinne.

Aus einem solchen Fasten heraus kann dann vielleicht nach 8-14 Tagen zu Intervallfasten übergegangen wird. Gerade das Intervallfasten birgt die größten Chancen auf eine nachhaltige Gewichtsreduktion und hält häufig die eklatante Stimmungsaufhellung aufrecht, die bereits das therapeutische Fasten mit sich gebracht hatte.

Bisherige Ernährungsgewohnheiten sollten rechtzeitig überdacht werden, um nicht plötzlich auch zu einer Gruppe von Wohlstandserkrankten zu gehören. Vermehrt Sport zu treiben, ist auf jeden Fall richtig, weil es auch den Blutzucker stabilisiert, den Muskelaufbau fördert und für das psychische Wohlempfinden und die Schlafqualität entscheidend sein kann. Allerdings ist Kalorienverzicht immer erheblich leichter als zu versuchen, mit Sport Fettmassen abzubauen. Selbst sehr intensiver Sport über eine ganze Stunde betrieben, verbraucht selten mehr als 500 kcal. Danach hat man häufig vermehrt Hunger, wenn man dem dann verständlicherweise nachgibt, ist schnell nicht viel gewonnen, was das Gewicht betrifft. Allerdings baut sich, wenn richtig betrieben, durch Sport Muskelmasse auf, die die Statur verändert und den Ruhebedarf an Kalorien erhöht.

Auch Eltern von Menschen mit CF sollten sich unsere Vorschläge zum Thema Fasten beherzigen, haben sie nicht selten aufgrund der CF ihrer Kinder selbst eine Essstörung entwickelt, weil sie immer mitgefuttert haben, auch um ihren Frust zu besänftigen, wenn das Kind wieder nicht gescheit gegessen hat.

Übrigens gibt es gute Apps für das Smartphone, mit dem man die Nahrungsaufnahme mitprotokollieren kann. Der YAZIO Kalorienzähler etwa wird von Benutzern ausgezeichnet bewertet.

Gehirn

Einige Patient*innen haben den Eindruck, unter Kaftrio etwas vergesslicher zu werden. Auch von Konzentrationsschwäche und Wortfindungsstörungen wird (selten) berichtet. Es ist nicht sicher, ob diese Probleme wirklich der Einnahme von Kaftrio geschuldet sind.

Manche Patient*innen berichten über intensive Träume, die allerdings mit der Zeit besser werden. Siehe dazu auch unter den „weitere allgemeine Hinweise“ zum Vertauschen von Morgen- und Abenddosis.

Stimmung

In den ersten Tagen und Wochen ist mit vermehrter Müdigkeit zu rechnen. Manche fühlen sich auch „gleichzeitig total kaputt und total energiegeladen“. Wahrscheinlich sind die vielfältigen Umstellungen für den Körper unglaublich anstrengend. Es kommt aber auch früher oder später zu einem deutlichen Energiezuwachs, der einen Bewegungs- und Tatendrang mit sich bringt. Viele sagen, dass sie sich einfach fitter fühlen, auch, wenn die Lungenfunktionswerte dies häufig noch gar nicht in einer solchen Deutlichkeit widerspiegeln. Die Nächte können unruhiger werden. Es sollte damit gerechnet werden, dass der Schlafbedarf nach kurzer Zeit abnimmt. Das kann eine Gelegenheit bieten, den Schlaf/Wachrhythmus entsprechend anzupassen.

Manche Anwender berichten von stärker gewordenen Stimmungsschwankungen, wenn sie vorher schon welche wahrgenommen hatten.

Muskelapparat vs. Bewegungsdrang

Wenn der vermehrte Drang, „sich auszutoben“ in plötzlich viel mehr Sporttreiben mündet, sind in der ersten Zeit Muskelschmerzen („Muskelkater“) sehr zu erwarten. Laborkontrollen zeigen dann häufig einen vorübergehend deutlichen Anstieg der Kreatinkinase (CK) im Blut. Dieser Anstieg muss also nicht direkte Folge der neuen Medikation sein.

Gelenke

Gelenkschmerzen können häufig Folge des in der ersten Zeit massiven Untergangs an Bakterien in Nebenhöhlen und Lunge sein. Sie werden ausgelöst durch giftige Zerfallsprodukte („Toxine“). Beim Sport ist dann besonders auf Gelenkschonung zu achten.

Kaftrio-Babyboom?

Aus den USA kommen seit der dortigen Trikafta-Zulassung immer wieder Berichte über Schwangerschaften unter dieser Medikation. Paare sollten also gegebenenfalls ihre Maßnahmen zur Verhütung verschärfen, falls Nachwuchs nicht geplant ist. Obwohl in der Fachinformation aus Vorsichtsgründen von Kaftrio während der Schwangerschaft abgeraten wird, findet sich an der gleichen Stelle der Hinweis, dass „weniger als 300 Schwangerschaftsausgänge“ Erfahrung vorliegen, was ja gar nicht ganz wenig ist.

Weitere allgemeine Ratschläge

Während eine bisher CF-bedingte erhöhte Salzzufuhr auch im Interesse des Blutdrucks langsam zurückgeführt werden kann, sollte die Flüssigkeitszufuhr ganz besonders in den ersten Monaten sehr hochgefahren werden. Mindestens drei Liter sollten es täglich sein.

Manche Patient*innen machen mit dem Tausch von Morgen- und Abenddosis gute Erfahrungen. In den englischsprachigen Gruppen wird das recht häufig so gemacht, teils wohl auf Anraten der CF-Ambulanz. Müdigkeit nach der Morgengabe kann so evtl. vermieden und umgekehrt der Schlaf gefördert werden. Auch das Lungenbefinden und Zuckerwerte werden manchmal besser durch diese einfache Maßnahme.

Manchmal kann ein Einschleichen der Therapie sinnvoll sein. Einer der größten deutschen CF-Versorger gab zum Beispiel einem Patienten dieses Schema mit nach Hause:

Tag 1: Morgens 1 Tablette Kaftrio, Tag 2: Morgens 1 Tablette Kalydeco, Tag 3: Morgens 2 Tabletten Kaftrio, Tag 4: Morgens 1 Tablette Kalydeco, ab Tag 5 normales Schema: Morgens 2 Tabletten Kaftrio, abends 1 Tablette Kalydeco.

 

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