Probiotika: das Eine für Alle gibt es nicht

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Zwei Studien können die Sichtweise auf Probiotika verändern: ,One Size‘ passt wohl nicht für alle

Die medizinische Fachwelt hat viel über Probiotika und ihre Wirkung auf den einzelnen Patienten zu erfahren, bevor die Nahrungsergänzungsmittel breit verschrieben werden können, um einheitliche Wirkungen zu erzielen, wie die Ergebnisse zweier neuer Studien zeigen. Die randomisierten, kontrollierten Studien, die sich auf serielle Biopsien und nicht auf Stuhlproben stützten, zeigen, dass einige Patienten zwar von Probiotika zu profitieren scheinen, andere jedoch wenig Ansprechen oder potenziell unerwünschte Reaktionen auf die Nahrungsergänzungsmittel haben können.

Und obwohl es verlockend sein mag, zu dem Schluss zu kommen, dass Probiotika keine positive Wirkung haben oder schädlich sind, sind die Ergebnisse in Wirklichkeit nuancierter. Aber zumindest zeigen die neuen Daten, dass Probiotika das Potenzial für Nachteile haben, was eine wichtige Entdeckung ist, da nur wenige Studien nach möglichen Schäden durch Probiotika suchen, geschweige denn berichten.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Studien, die sich auf eine Mischung aus randomisierten Studien mit gesunden menschlichen Teilnehmern und Tierdaten stützten, Folgendes fanden:

Stuhlproben allein geben kein genaues oder ausreichendes Bild der Wechselwirkungen zwischen Probiotika und dem bereits vorhandenen Mikrobiom und der allgemeinen Gesundheit eines menschlichen Wirtes.

Die Mikrobiota einiger Menschen widersteht der Besiedlung mit Probiotika, aber die Mikrobiome anderer verändern sich als Reaktion auf Probiotika und manchmal auf unterschiedliche Weise an verschiedenen Stellen entlang des Magen-Darm-Traktes.

Die Verabreichung von Probiotika nach Antibiotika kann die Rückkehr des Mikrobioms zur Ausgangsflora beim Menschen behindern, obwohl die klinische Bedeutung unklar ist.

Merkmale sowohl einer einzelnen Person als auch ihres Mikrobioms können die Auswirkungen von Probiotika auf diese Person weitgehend vorhersagen.

Das Mausmodell ist nicht sehr informativ und zuverlässig, um die Auswirkungen von Probiotika auf den Menschen zu verstehen.

Die Ergebnisse haben eine Büchse der Pandora mit Fragen geöffnet, die zeigen, wie viel es gibt, um über Probiotika zu lernen. Ärzte – und Verbraucher -, die den therapeutischen Einsatz von Probiotika untersuchen wollen, müssen die aktuellen Unsicherheiten ihres Einsatzes, die hochgradig personalisierten Wirkungen, die sie auf verschiedene Individuen haben, und die Notwendigkeit, die Beweise gründlich durchzugehen, bevor sie eine Entscheidung darüber treffen, welches Probiotikum sie verwenden sollen, in wem, für was und warum.

„Unserer Meinung nach sollten Probiotika im klinischen Entscheidungsprozess von Ärzten wie jede andere medizinische Behandlung betrachtet werden“, sagte Eran Elinav, MD, PhD, Lehrstuhl für Immunologie am Weizmann Institute of Science in Rehovot, Israel, und Senior Author für beide Artikel.

„Dabei und in dem unglücklichen Fehlen einer Zulassung von Probiotika durch die Regulierungsbehörde für irgendwelche Indikationen sollten Ärzte die aktuellen Beweise für die klinische Wirksamkeit – diskutiert und in vielen Fällen widersprüchlich – und die potenziell alarmierende Langzeitdysbiose, die sich beim Einsatz von Probiotika mit Antibiotika mit ihren potenziellen langfristigen Auswirkungen zeigt, abwägen, um eine fallweise Entscheidung zu treffen“, sagte Elinav gegenüber Medscape Medical News.

„Auf einer breiteren Ebene sehnt sich das Feld nach nicht von der Industrie finanzierten, qualitativ hochwertigen Multicenter-Studien, um die Wirksamkeit und Nebenwirkungen im Zusammenhang mit dem Einsatz von Probiotika zur Bestätigung oder Entlarvung ihres Nutzens zu bewerten. Bis dahin glauben wir, dass die Beweislast bei denjenigen liegt, die Probiotika verabreichen“, fuhr Elinav fort.

David A. Johnson, MD, Professor für Medizin und Leiter der Gastroenterologie an der Eastern Virginia Medical School in Norfolk, stimmte zu, dass die Ergebnisse die Verlangsamung des aktuellen Trends unterstützen, um alle Arten von Anwendungen für Probiotika zu finden.

„Es ist ein kleiner Weckruf für Behandlungsanbieter, die schlagfertig eine Nahrungsergänzung mit Probiotika empfehlen“, sagte Johnson gegenüber Medscape Medical News. „Es ist ähnlich wie ein Aufwachen für Patienten, die Probiotika häufig als eine gesunde Pille betrachten“, eine Haltung, die Behandlungsanbieter frustrieren kann, wenn Patienten erwarten, dass das Absetzen einer Probiotika-Pille die Möglichkeit ersetzen kann, einen genauen Blick auf ihre aktuelle Gesundheit, Ernährung, Bewegung und andere Aspekte des Lebensstils zu werfen.

„Als One-Shoe-fits-all ist es eindeutig nicht bereit für die Prime Time, und ich denke, diese beiden Studien sollten bei einzelnen Verschreibern und bei Patienten erhebliche Zweifel hervorrufen, dass es nicht nur um eine Pille geht, um Sie gesund zu machen“, sagte Johnson. „Man muss daran arbeiten, gesund zu sein, und Probiotika können Symptome verursachen.“

Die Details der beiden Studien

In der Studie unter der Leitung von Dr. Niv Zmora vom Weizmann Institute of Science testeten Forschende eine mehrsträngige probiotische Kombination bei Mensch und Maus. Die 29 erwachsenen menschlichen Teilnehmer füllten Fragebögen zu den Themen Medizin, Lebensstil und Nahrungsfrequenz aus und wurden beauftragt, entweder an der Gruppe mit der probiotischen Intervention teilzunehmen oder sich der Kontrollgruppe anzuschließen und keine Intervention zu erhalten. Unter denjenigen in der Interventionsgruppe nahmen 14 Personen zweimal täglich eine probiotische Ergänzung ein, und die restlichen fünf nahmen vier Wochen lang zweimal täglich ein Placebo ein. Die Ergänzung enthielt Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus rhamnosus, Lactococcus lactis, Lactobacillus casei, Bifidobacterium breve, Streptococcus thermophilus, Bifidobacterium longum subsp longum, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus plantarum und B. longum subspantis.

Die Forschenden sammelten Stuhlproben von diesen Teilnehmern zu Studienbeginn, täglich in der ersten Woche und wöchentlich bis zum Ende der Nachuntersuchung. Sie sammelten auch luminale, mukosale und regionale Biopsien vor und während der Studie von einer Teilmenge derjenigen, die Probiotika einnahmen, derjenigen, die Placebo einnahmen und derjenigen, die nicht an der Intervention beteiligt waren.

Unterdessen wurde das gleiche Probiotikum an eine Gruppe von keimfreien Mäusen und eine Gruppe von nicht keimfreien Mäusen verfüttert. Die Mäuse wurden anschließend für die Dissektion und Untersuchung von acht Teilen des Magen-Darm-Traktes erstickt. Bei Mäusen mit bereits vorhandener Darmkolonisation trafen die „Probiotika auf einen ausgeprägten Schleimhautbesiedlungswiderstand“ auf breiter Front.

Aber beim Menschen waren die Dinge nicht so einfach. Die Kolonisationsmuster der Schleimhäute, die im gesamten Magen-Darm-Trakt der menschlichen Teilnehmer auftauchten, waren abhängig von der Belastung durch das Probiotikum, die Region des untersuchten Körpers und den für diese Person einzigartigen Faktoren. In nachfolgenden Analysen konnten die Forschenden beispielsweise das Wissen über die Genexpressionsmuster einer Person im Darm und ihr Basismikrobiom nutzen, um genau vorherzusagen, wie Probiotika den Darm beeinflussen würden.

„Dies stellt das derzeit verwendete empirische One-Size-Fits-all-Probiotika-Paradigma in Frage und schlägt vor, dass wir in einen regel- und personalisierten Probiotika-Ansatz übergehen sollten“, sagte Elinav.

Darüber hinaus beschrieb die Untersuchung des Stuhls weder die Wirkung der Probiotika noch ermöglichte sie eine Vorhersage dieser Effekte. Kurz gesagt, die Untersuchung des Stuhls sagte den Forschenden nicht, was die Probiotika im Magen-Darm-Trakt einer Person taten, geschweige denn dieses Verhalten vorherzusagen.

„Dieser Befund war überraschend, weil wir alle stark auf den Stuhl als Indikator für die Konfiguration des Darmmikrobioms angewiesen sind, und das sagt uns, dass wir zumindest in einigen Fällen das Darmmikrobiom direkt testen müssen, um genaue Ergebnisse zu erhalten“, sagte Elinav.

In der anderen Studie nahmen Jotham Suez, Doktorandin, ebenfalls vom Weizmann Institute of Science, und Kollegen 21 gesunde Erwachsene auf, die einen 7-tägigen Antibiotikakurs mit 500 mg oralem Ciprofloxazin zweimal täglich und 500 mg oralem Metronidazol dreimal täglich nahmen.

Nach der Einnahme von Antibiotika wurden die Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip einer von drei Gruppen zugeordnet. Acht Teilnehmer nahmen 28 Tage lang zweimal täglich Probiotika ein, sechs erhielten eine autologe Kottransplantation (das Kotmaterial wurde vor der Antibiotikabehandlung beschafft), sieben hatten keine weitere Behandlung. Auch hier sammelten die Forschenden Stuhlproben und Biopsien zur Analyse vor und nach den Eingriffen.

Entgegen den allgemeinen Erwartungen entdeckten sie, dass Probiotika die Regeneration von Mikrobiomen verzögern. Mit anderen Worten, es dauerte länger, bis das Darmmikrobiom bei denen, die Probiotika erhielten, in seinen früheren Zustand zurückkehrte, verglichen mit denen, die eine autologe Kottransplantation oder gar keine postantibiotische Intervention erhielten.

„Dies unterstreicht eine potenziell alarmierende Nebenwirkung des Einsatzes von Probiotika in diesem Zusammenhang, die bisher nicht gewürdigt wurde“, sagte Elinav. „Eine anhaltende post-antibiotische Dysbiose, wie sie durch Probiotika in unserer Studie induziert wird, wurde mit dem Risiko verbunden, Fettleibigkeit, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Allergien und mehr zu entwickeln.“ Elinav sagte, dass weitere Untersuchungen erforderlich sind, um genau zu verstehen, was diese Bauchreaktion bedeutet.

Wie geht es weiter?

Die Ergebnisse der Artikel haben viel Diskussion ausgelöst, darunter ein intensiver Dialog über die Regulierung von Probiotika bei einem kürzlichen Treffen mit Vertretern der US Food and Drug Administration und der National Institutes of Health, so Vincent Young, MD, PhD, Professor für Infektionskrankheiten an der University of Michigan Medical School in Ann Arbor. Während einige Redner befürchteten, dass die Regulierung Innovationen und den weit verbreiteten therapeutischen Einsatz von Probiotika ersticken könnte, hielten andere die Regulierung für wichtig, weil zu wenig bekannt ist, um breite, umfassende Empfehlungen für ihre Verwendung abzugeben, sagte Young.

Dennoch konvergierten mehrere für diesen Artikel befragte Experten zu einer einzigen, konsistenten Botschaft: Probiotika haben einen klinischen Nutzen, und es gibt aktuelle Belege für eine Handvoll extrem enger evidenzbasierter klinischer Anwendungen – wie die Prävention von Clostridium difficile bei Risikogruppen -, aber darüber hinaus ist zu wenig bekannt, um ihre Verwendung breiter für jede Bedingung in jeder Population zu empfehlen.

„Wir wissen viel, aber wir wissen nicht genug, um große Empfehlungen zu geben, die breit anwendbar sind“, sagte Young gegenüber den Medscape Medical News. „Ich glaube nicht, dass wir eine Anleitung haben, wie wir eine Liste von Probiotika durchgehen sollen, die wir ausprobieren sollen, oder wie wir bestimmen können, welche Patienten reagieren könnten“, sagte er. Er erkennt an, dass diese Botschaft wahrscheinlich enttäuschend für Menschen sein wird, die dieses oder jenes Probiotikum für verschiedene Bedingungen empfehlen wollen.

„Die Zeit ist wahrscheinlich gekommen, dass Ärzte angefangen haben zu denken, dass es etwas zu probiotischen Zwecken gibt, aber wir müssen als Wissenschaftler vorsichtig sein, um eine evidenzbasierte Suche in der Literatur nach der Krankheit durchzuführen, die wir behandeln und die richtige auswählen wollen“, sagte Robert Martindale, MD, PhD, Chef des Magen-Darm-Bereichs und Direktor der Krankenhaus-Ernährungsdienste an der Oregon Health and Science University, Portland, Medscape Medical News.

„Das Problem mit der Probiotika-Literatur ist, dass sie überall auf der Karte ist“, fuhr er fort. Doch die Einzelheiten sind wichtig. Z.B. unterstützen Daten das Verwenden von Probiotika, um C. difficile Infektion zu verhindern, wenn sie gleichzeitig mit Antibiotika ausgeübt werden, sagte er, aber in einer Person, die bereits eine C. difficile Infektion hat, helfen Probiotika nicht viel.

Die Studien sind hypothesengenerierender als klinisch lehrreich, sagte Christopher Harrison, MD, Direktor der Infektionsforschung am Children’s Mercy Hospital, University of Missouri in Kansas City, in einem Interview.

„Zum jetzigen Zeitpunkt scheinen Probiotika in der Art und Weise, wie wir sie derzeit verwenden, keinen konkreten Schaden zu haben, den wir klinisch feststellen können, und es scheint einige Signale zu geben, dass es in vielen Situationen einen klinischen Nutzen gibt, aber der Nutzengrad ist zwischen den Individuen unterschiedlich und wir sollten nicht zu viel versprechen, was sie für unsere Patienten tun können“, sagte Harrison gegenüber Medscape Medical News.

Er wies darauf hin, dass einige der in den Studien verwendeten Methoden sowohl die Zuverlässigkeit ihrer Schlussfolgerungen stärken als auch ihre Verallgemeinerbarkeit einschränken. Zum Beispiel bedeutet die Verwendung einer so starken Kombination von Antibiotika, dass der Ciprofloxacin-Metronidazol-Kurs wahrscheinlich den Großteil der Darmmikrobiota vieler Teilnehmer ausgelöscht hat, aber die Menschen nehmen selten ein so starkes Programm. Was die Forschenden in dieser Studie gesehen haben, kann nicht auf Amoxicillin oder ein weniger starkes Antibiotikum zutreffen, das zur Behandlung einer Sinus- oder Harnwegsinfektion verwendet wird, sagte er.

Darüber hinaus ist zu wenig bekannt, um festzustellen, ob das langsamere Nachwachsen des individuellen Mikrobioms einer Person nach Probiotika notwendigerweise schlecht ist. Er stellte fest, dass die langsamere Genesung einen Patienten letztendlich mit einem gesünderen Mikrobiom belasten kann, als sie es vor der Einnahme von Antibiotika hatten, aber es muss mehr Arbeit geleistet werden, um zu wissen, was die Folgen sind. „Wir wissen noch nicht, wie das ausgehen wird, und das ist etwas, das man sich ansehen muss.“

Und diese Schlussfolgerung – wir wissen noch nicht, wie sie sich entwickeln wird – ist im Wesentlichen der Refrain, der am meisten von diesen Erkenntnissen widerspiegeln sollte, zusammen mit der Erkenntnis, dass jeder weit verbreitete therapeutische Einsatz von Probiotika in der Zukunft wahrscheinlich eine Anpassung an den Einzelnen und an die spezifischen genetischen Eigenschaften des Genoms ihres und ihres Mikrobioms erfordern wird.

„Diese Artikel werden die Menschen, die Probiotika geben, nicht überzeugen, damit aufzuhören oder anzufangen“, sagte Young zu Medscape Medical News. „Die wichtigste Botschaft hier ist, dass wir wirklich herausfinden müssen, wie die Dinge laufen. Wenn nichts anderes, zeigen uns diese Ergebnisse sorgfältig, dass wir immer noch nicht alles wissen.“

Beide Studien wurden durch eine Vielzahl von prüferspezifischen privaten und öffentlichen wissenschaftlichen Stiftungen und Trusts finanziert. Die Autorengruppen haben keine relevanten finanziellen Beziehungen gemeldet.

Cell. 2018;174:1388-1405.e21, 1406-1423.e16.

Weiterer Lesestoff zum Thema:

https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/daz-az/2012/daz-30-2012/mikrobiom-und-durchfall

https://www.derstandard.de/story/2000145564310/wie-selbstgemachtes-sauerkraut-der-gesundheit-guttut